Nie je rak ako rak

Tento článok som sa chystal napísať už dlhšie. Okrem medializovaného prípadu údajného vyliečenia rakoviny pľúc, ďalší z dôvodov je aj to, že rakovina predstavuje pravdepodobne “Top No. 1″ tému na všetkých tých stránkach, ktoré ju údajne dokážu vyliečiť. Niet sa čomu čudovať. Vo vyspelom svete sme očkovaním (bez ohľadu na názor antivaxerov), objavom antibiotík a celkovo zlepšením verejného zdravotníctva vytlačili infekčné choroby do úzadia. Neznamená to, že sa tu a tam nemôže stať fatálny prípad meningitídy, zápalu pľúc, ale dnes už nevykosí rodine polovicu detvákov záškrt a pravé kiahne. Prvé husle štatistík mortality začali hrať iné choroby…

Aj keď článok bude o rakovine, vráťme sa ešte na chvíľu k infekciám. Čím sa menigokok líši od rakoviny alebo infarktu myokardu? Tým, že mladý človek, 22 ročný, športujúci a možno občas flámujúci, je v plnej sile a drvivej väčšine prípadov nemusí riešiť rakovinu ani bolesti na hrudi, a to ani v prípade ak holduje tabaku. Menigokok však aj mladé, inak zdravé telo môže skosiť za pár hodín.

Budiž, je to tragické, ale našťastie mladí ľudia dnes už tak často neumierajú. Infekčným príčinam mortality už “pšenka nekvete”. Dostali sme sa do doby, kedy máme slušnú šancu dožiť sa “úctyhodného veku” (whatever that means…). Zákonite sa však náš život raz musí skončiť, bez ohľadu na to, či sa bude o naše zdravie starať NsP (vložte mesto), či súkromná sieť nemocníc alebo Mayo clinic. Príroda to má vymyslené priamočiaro, sme živočíchy, máme sa narodiť, rozmnožiť a po určitej dobe to zalomiť. Prachy-neprachy.

Ak ste obyvateľmi sveta s tečúcou vodou, kanalizáciou, prebytkom kalórií v potrave a s “dostupnou zdravotnou starostlivosťou” (whatever that means…), je štatisticky najpravdepodobnejšie, že pod drn vás pošle buď srdcovocievne ochorenie alebo – rakovina.

Ak vás nezaujíma edukačná časť článku, preskočte rovno k časti “Debunk“.

Čo je to rakovina? Podľa toho, či ju človek zažil na sebe, na blízkej osobe, zažíva ju ako zdravotník v práci, alebo mal to šťastie a nikdy mu cestu neskrížila, si pod tým predstaví niečo iné. Ak sa zameriame na posledne menovanú skupinu šťastlivcov, tak väčšina ľudí si pod rakovinou predstaví niekde v tele rastúci nádor, chemoterapiu, ožarovanie, ťažký stav a (bohužiaľ často oprávnene) – smrť.

Aj keď všetky tieto veci s rakovinou súvisia, nie je táto predstava úplne adekvátna realite. Rakovina nie je jedna choroba. Rakovina je pojem, pod ktorý možno zaškatuľkovať spektrum chorôb, pričom niektoré ani nemusia znamenať, že sa v tele nachádza nejaký hmatateľný nádor, ako si ho laici predstavujú.

Dôležité ale je pamätať aj na to, že choroby, ktoré pod tento pojem spadajú znamenajú:

  1. rôzne príznaky
  2. rôzne spôsoby diagnostiky
  3. rôzne spôsoby liečby (preto je univerzálny liek na všetky pomerne slušný nonsens)
  4. rôznu prognózu – tj. akú má človek šancu sa vyliečiť

Nie, rakovina naozaj nemusí znamenať rozsudok smrti. Ale môže. Všetky 4 uvedené body vychádzajú z toho,  že nádory sú z rôznych tkanív a majú rôznu biologickú povahu. Jedno majú ale vždy spoločné, a to je to, čo slovo rakovina znamená – je to choroba, kedy sa určitá populácia buniek v tele vymkne normálnej regulácii a kontrole svojho rastu a bunkového života a začne sa nekontrolovateľne množiť. To sa v malom rozsahu deje v každom veku, so stúpajúcim vekom sa však proces stáva častejším, a imunitný systém, ktorý ho za normálnych okolností zneškodňuje, sa stáva slabším. Preto je rakovina až na výnimky doménou vyššieho veku. Nekontrolované množenie a rast buniek, bez ohľadu na pomery a potreby organizmu, to je základom patogenézy týchto chorôb, to je to, čo spôsobí že sa napr. v stene hrubého čreva vytvorí “hrča” – nádor. Je to masa zblbnutých buniek, ktoré sa množia a nerobia to, čo by mali.

Než sa dostanem k “debunkovacej” časti tohto článku, aspoň v krátkosti si povedzme ako “vzniká diagnóza” rakoviny. To prvé, čo spôsobuje zhubnosť týchto chorôb je to, že často začnú a utešene rastú bez toho, aby o sebe dali vedieť. Je to pre to, že to, čo robí nádor ako prvé je, že rastie. Ak rastie bez toho, aby zatlačil na nejakú podstatnú časť tela, napr. cievu, bez toho, aby upchal črevo, ak spôsobuje len neviditeľné krvácanie do čreva, tak si ho proste nevšimnete – ani vy, ani často lekár pri bežnej prehliadke, keďže niektoré nádory nemajú v počiatkoch žiadne príznaky. Bohužiaľ pre nás, naše tkanivá sú mäkké a v tele je dosť priestoru, takže hrčka o veľkosti 2cm, zvlášt v pľúcach (keďže o tom bude ďalšia časť článku), ktoré sú ako špongia, nespôsobí väčšinou žiadne príznaky. To však neznamená, že 2-3 cm tumor už nezaložil metastázy – pravdepodobnosť rastie s veľkosťou nádoru už od pár centimetrov (viď príklad s obličkovým karcinómom).

Nádor sa často u pacienta zistí náhodne, alebo naň pacienta a lekára upozornia príznaky, ktoré bohužiaľ u podstatnej časti nádorov nastúpia až vtedy, keď už je nádor značne pokročilý. Existujú určité skríningové vyšetrenia, samovyšetrenia a pod, tie však fungujú len u niektorých typov rakoviny. Napríklad, v prípade karcinómu pankreasu, ktorý je jedným z najhorších nádorov, prakticky žiadny skríning možný nie je.

Ak už u pacienta pojmeme podozrenie na nádor, nastupujú do hry zobrazovacie metódy. Dnes už nejde len o klasický rentgen – skiagrafiu, z pohľadu nádorov pľúc a nádorov v brušnej dutine je tzv “zlatým štandardom” metóda počítačovej tomografie. Tato metóda umožňuje vizuálne “narezať” pacientovo telo takmer po milimetroch a tak presne zistiť kde je nádor, aký je veľký a následne do značnej miery posúdiť čo a či vôbec sa s ním dá niečo radikálne urobiť (a tu sa myslí to základné – operovať).

Wikimedia Commons

Nádor v hlave pankreasu – CT obraz Wikimedia Commons

Ani obraz hrčky na CT však ešte nemusí znamenať rakovinu. Jediná a definitívna možnosť, ako stanoviť “C-diagnózu” je odobrať trochu tkaniva nádoru a strčiť ho pod mikroskop. Tu prichádza na rad “lekár posledného slova” – patológ. Ten stanoví (za pomoci značne zložitého spektra vyšetrení) nie len druh nádoru, ale aj jeho biologickú povahu – či je zhubný alebo nezhubný.

Dostávame sa k tomu poslednému a tomu, čo priťahuje najviac pozornosti – liečbe rakoviny. To je však, časť, kde u laickej verejnosti panuje najviac skreslených predstáv.

Navzdory hlboko zažitej predstave, v prípade “solídnych nádorov” – tj. toho, čo si pod pojmom “rakovina” ľudia väčinou predstavujú a síce karcinómy a sarkómy, vo väčšine týchto prípadov chemoterapia NIE JE základom liečby – tým bola, zostáva a bude chirugia a síce chirurgické odstránenie tumoru resp. orgánu s tumorom. Chemoterapia v tomto prípade zohráva nezastupiteľnú a dôležitú úlohu zaisťovacej liečby.

Úloha chemoterapie (a to isté de facto platí aj pre rádioterapiu a imunoterapiu) v liečbe rakoviny je nasledovná:

  • Adjuvantná (chemo)terapia – jej úlohou je po úplnom odstránení prvotného tumoru (väčšinou) chirurgickou cestou zaistiť zničenie mikroskopických (tj. zobrazovacími metódami nezistiteľných) metastáz ktoré tumor mohol založiť (a pravdepodobne aj založil).
  • Neoadjuvantná (chemo)terapia – jej úlohou je dosiahnuť pred operáciou zmenšenie NEoperovateľného tumoru do tej miery, aby sa stal operovateľným, resp. aby sa zvýšila nádej na úspech ďalšej, primárnej liečby.
  • Kuratívna (chemo)terapia – toto je prípad, kedy je chemoterapia (rádio-, imuno-) aplikovaná s kuratívnym účelom – teda za účelom VYliečenia pacienta, za účelom úplného odstránenia rakoviny – v onkológii solídnych tumorov je to malá časť, toto je prim hematoonkológie (lekémie, lymfómy, myelómy), kde chemoterapia predstavuje základnú metódu, ktorú aplikujeme za účelom vyliečenia pacienta – jeho úplného zbavenia choroby (ani tu to ale nie je možné univerzálne!)
  • Paliatívna (chemo)terapia – jej úlohou NIE JE pacienta vyliečiť ani mu zachrániť život. Jej úlohou je dočasne spomaliť až dočasne zastaviť chorobu a dočasne oddialiť NEODVRATNÚ smrť. Jej súčasťou je aj podporná terapia, a to hlavne – zmierňovanie bolestí. V prípade malobunkového karcinómu pľúc pri jeho najagresívnejších a extenzívných formách je realita takáto: bez terapie pár týždňov, s terapiou 3-6 mesiacov. Taká je realita, akokoľvek tragicky a chladne to znie.

Prečo je to dôležité? Pretože je nevyhnutné vnímať realitu taká, aká je. Medicína nie je mágia a nemôže sľubovať zázraky. Ak pacient podstupuje paliatívnu liečbu, musí si byť on, aj jeho blízky plne vedomý aký má táto liečba charakter – a síce, že táto liečba mu NEzachráni život, len ho o niečo predĺži a dá mu čas. Napísané tvrdým jazykom – jeho dni sú spočítané a smrť je neodvratná.

Debunk

K napísaniu tohoto článku ma viedol tento prípad. Celý prípad okrem novín má aj svoju Facebookovú webstránku, kde samozrejme nie je možné protestovať – dostanete BAN ako ja a mnoho ďalších.

Pre tých, ktorým sa to nechce študovať, zhrniem genézu prípadu. Keďže pacientka resp. jej syn na Facebooku zverejnili mená, budem to aj ja písať konkrétne a budem citovať vyjadrenia z článku v Blesku:

Behom druhej polovice minulého roka pani Marcela Foltýnová (65) začala pocitovať nešpecifické príznaky respiračného charakteru  –

“Už delší dobu se mi hůře dýchalo, tak jsem chrčela, jako kdybych neměla odkašláno”

– opäť sa dostávame k zákernosti rakoviny, keďže takéto nešpecifické príznaky nemusia znamenať nádor a ľudia ich často dlho ignorujú. Pravdepodobne návšteva lekára odštartovala vyššie uvedený diagnostický mechanizmus, ktorý vyústil do zdrvujúcej diagnózy – rakovina pľúc, konkrétne malobunkový karcinóm pľúc. Pani Marcela následne na pľucnej klinike v Brne podstúpila 1. cyklus chemoterapie, ktorý podľa jej vyjadrení veľmi zle znášala. Preto podpísala negatívny reverz, a z nemocnice odišla domov, kde sa “liečby” ujal jej syn. “Liečba” podľa jeho slov pozostávala z pitia ovocných štiav a absurdného šarlatánstva nazývaného reiki. Po cca mesiaci tejto terapie syn na Facebookovej stránke zvrejenil status, kde výslovne uvádza, že sa jeho mama VYliečila z rakoviny. Status je doplnený fotografiami – jednak porovnaním rtg snímkov hrudníka, kde sú dole dopísané dátumy s odstupom 3 mesiacov. Na ďalšej snímke je lekárska správa zo súkromnej ambulancie, kde je značná časť vymazaná a kde sa uvádza, že došlo k zmenšeniu nálezu.

Zázrak? Nie tak celkom…

Ako to už býva nie všetko čo sa blyští zlatom aj naozaj je zlato. Pozrime sa na zopár veľmi závažných rozporov v celom prípade:

1. Pacientka podstúpila liečbu

Možno z pohľadu nezainteresovaného to može byť bezvýznamný faktor, avšak čo je v tomto prípade asi najdôležitejšie je to, že pacientka podstúpila 1. cyklus chemoterapie. Prečo je to dôležité? Pretože pacientka trpí malobunkovým karcinómom pľúc ktorý je na chemoterapiu veľmi citlivý. Po aplikácii chemoterapie môže dôjsť až ku kompletnej remisii nádoru, to znamená že sa nádor úplne stratí. To však neznamená, že pacient je automaticky vyliečený. Bohužiaľ, tento nádor má veľmi vysokú mieru relabovania, tj. návratu choroby (viď vyššie), a choroba sa po úvodnej liečbe takmer zákonite vráti. Aj v prípade, že pacient v I. klinickom štádiu, tj. úplne malý, nikam nerozšírený nádor, ktorý nemetastazoval ani do lymfatických uzlín, podstúpi operáciu, u tohto nádoru 5 a viac rokov prežíva len okolo 50% týchto operovaných pacientov. Ak pacient nebol operovaný (čo je prípad aj pani Marcely), jeho šance na prežitie 5 a viac rokov dramaticky klesajú. Bohužiaľ, SCLC, tj. malobunkový karcinóm pľúc je jeden z najhorších a najmalígnejších nádorov, a celkovo 5 rokov od diagnózy prežíva len 5-10% pacientov. Dlhodobé prežívanie u týchto pacientov je veľmi slabé. Pacientke sa teda nádor takmer s istotou zmenšil kvôli chemoterapii, neznamená to však v žiadnom prípade definitívne vyliečenie.

2. Rentgeny pacientky

Syn pacientky na internete zverejnil rentgeny – podľa datovania sú údajne s odstupom 3 mesiace. Sú? To je otázka, pretože ako človeku, ktorý už videl tie najabsurdnejšie prípady manipulácie sa mi tieto snímky zdajú akosi podozrivé. Prečo? Pretože ako môžeme vidieť na tejto stránke, a na rtg korytnačky, ktorý tam je, tieto digitálne snímky (a rtg pacientky sú digitálne) na sebe nesú identifikačné označenie pacienta, pracoviska a hlavne – dátumu kedy boli urobené.

korytnákDigitálny rtg snímok aj s identifikačnými údajmi

Prečo sú na snímkoch na FB tieto údaje orezané? Patria tie rontgeny jeho mame? Boli urobené naozaj s odstupom 3 mesiace, tj. po synovej liečbe? Alebo oveľa skôr po chemoterapii? Kvôli ochrane osobných údajov mamy to nebude, keďže syn už skôr zverejnil aj jej meno, aj to, kde sa liečila. Moje síce málo skúsené, ale predsa len nie laické oko vidí 3 problémy (za predpokladu že naozaj ide o snímky dotyčnej pani): 1. podľa môjho názoru aj na druhej snímke sú stále viditeľné známky nádoru. 2. druhý snímok mohol byť urobený aj skôr, chýba tam dátum. 3. veľmi podozrivé mi pripadá že na žiadnej zverejnenej správe nie je popis od rádiológažeby práve v tomto popise bola krutá pravda, že nádor vôbec nezmizol, len sa zmenšil??

3. Chýba CT sken po liečbe

Aj keď skúsený rádiológ zo skiagramu hrudníka nádor spozná, na to, aby sme mohli použiť tak silné slová ako “Vyliečila som sa z rakoviny!” by sme museli jednoznačne urobiť kontrolný CT sken hrudníka, kde by sme jasne videli, že sa nádor stratil – CT má rozlišovaciu schopnosť niekoľko milimetrov, takže na ňom vidno aj omnoho menšie nádory, ako na klasickom rtg. Ten ale nikde nie je….prečo asi?

4. Lekárka nevidela rentgen

Lekárka, ktorá napísala správu, ktorá údajne potvrdzuje vyliečenie, podľa vlastných slov nevidela rentgen pacientky. Pani doktorka teda nevie ani to, čo vieme my. Čo by asi atestovaná pneumologička povedala na snímku, kde aj ja, s menšími skúsnosťami, vidím zbytky tumoru? Jej odôvodnenie, prečo to napísala je možno zvláštne – jedno z vysvetlení je to, že vzhľadom na prognózu chcela v rámci svojho svedomia pacientku ušetriť od negatívnych informácií.

5. Informovaný súhlas

Pacientka pri odmietnutí liečby podpísala informovaný súhlas, kde lekár uvádza aké následky bude toto rozhodnutie mať. Za to sa na lekárov zniesla vlna kritiky (ako to už na šarlatánskych stránkach býva), že ako to vôbec môžu takto napísať. Nuž, milí alternatívci – my lekári narozdiel od šarlatánov, ktorí odporúčajú všetko možné za našu prácu nesieme reálnu zodpovednosť. S tým súvisí aj to, že pacienta musíme jednoznačne informovať nielen o diagnóze, ale aj o liečbe a o tom, čo sa stane ak ju pacient nepodstúpi. Ak by lekár neuviedol, že odmietnutie liečby môže mať fátálne následky, pacient by sa potom mohol súdiť, že si toho nebol vedomý. Chceme mať právny štát a spoločnosť, musíme niesť zodpovednosť za svoje činy a na to musíme mať jednoznačné informácie. Preto existuje niečo také ako informovaný súhlas, ktorý patrí k základným pilierom lekárskej etiky.

Je syn pacientky šarlatán? Je. Ukážkový. Keďže za tento článok budem na internetoch kameňovaný ako obeť Talibanu, vysvetlím dôvod, prečo som sa rozhodol o ňom písať a takto kruto napísať pani Marcele reálnu situáciu a jej syna obviniť zo šarlatánstva.

Nenapísali sme aj to druhé podstatné – že ani chemoterapia nie je ako chemoterapia. Pacientka pravdepodobne dostávala režim s cisplatinou. Táto chemoterapia môže mať nežiadúce účinky, resp. u cisplatiny sú veľmi časté a ako vidieť z fotiek pacientky – vypadávanie vlasov sa jej nevyhlo. Zvracanie s ňou spojené sa však dá dnes do značnej miery potlačiť a pacientovi tak uľaviť. To, že chemoterapiu zle znášala je naozaj možné, veľký podiel na tom má aj psychické rozpoloženie pacienta – strach z choroby, liečby, skrátka – tolerancia je veľmi individuálna, veľmi vhodná je psychická podpora – to jediné sa naozaj nedá synovi uprieť, matku psychicky podporuje príkladne. Útlm kostnej drene, ktorý jej syn spomína je tak isto veľmi častou komplikáciou liečby, môže vyústiť až do febrilnej neutropénie, aj tú však vieme liečiť pomerne úspešně.

To, že touto absurdnou diétou mohol svojej matke ublížiť, je jedna vec. O podobnej sme písali aj my. Takáto dezinformácia, akú predviedol pán syn môže však mať hlbšie a horšie spoločenské následky (príspevok podľa jeho slov mal dosah státisícov ľudí na FB). Aj keď prognóza jeho matky je neradostná, ako sme napísali v úvode – nie je rakovina, ako rakovina. Predstavme si situáciu, že synovu stránku si na FB nájde mladý človek, okolo 23 rokov, ktorý trpí Hodgkinovým lymfómom. Tento som nevybral náhodou – jednak je to choroba, ktorá sa primárne lieči chemoterapiou, jednak je to choroba s vynikajúcou šancou na vyliečenie. Odmietol by liečbu a lymfóm by buď značne sprogredoval, alebo by pacienta úplne zabil. Sú aj iné veľmi dobre liečiteľné nádory s dobrou prognózou – seminóm (rakovina semmeníka), papilárny karcinóm štítnej žľazy, lokalizovaný malígny melanóm…Ako by asi dopadli pacienti s týmito diagnózami keby najprv skúšali to čo pacientka? Nie je žiadny dôvod myslieť si, že ovocné šťavy alebo nezmysel ako je reiki vyliečia rakovinu, nie to ešte niečo tak agresívne ako SCLC – nie len, že o tom nie sú dôkazy, ale vzhľadom na biológiu a zákony prírody to ani nedáva zmysel.

Vzal by si pán syn na seba zodpovednosť za progresiu ich diagnózy a možno aj ich smrť?

Nie. Nevzal. Nebudem špekulovať nad jeho motívmi, prečo stránku založil, ale niečo napovedá to, že už sa chystá písať knihu. Máme pred sebou ďalšiu hviezdu šarlatánskeho neba.

Na záver posledný bod – rakovina pľúc je v 85-90% prípadov spojená s chronickým návykom na tabak – s fajčením. V prípade malobunkového kracinómu je to ešte vyššie percento. Na ovocie a zeleninu bolo treba myslieť skôr…

Napísanie tohoto článku zabralo autorovi 3 hodiny času. Keďže sa však neživí šírením antivakcinačných dezinformácií na internete, nepožaduje za to od vás príspevky na živobytie.

Ak sa vám článok páčil, podporte ho na vybrali.sme.sk