Reakcia na kritiku našej kapitoly o domácich pôrodoch

lovcisarlatanov-spoločne Osveta

Pred pár dňami sa na internete objavil blog, kritizujúci kapitolu o domácich pôrodoch, ktorá je súčasťou nedávno vydanej knihy „Lovci šarlatánov: Príručka zdravého rozumu“. Zároveň sme sa dozvedeli, že autorky blogu rozposlali na stredné školy email, v ktorom nás obviňujú, že šírime dezinformácie a mýty. Zo slušnosti voči všetkým, ktorí si našu knihu kúpili, ktorí sa zapojili do nášho projektu za podporu kritického myslenia na stredných školách a ktorí by mohli zneistieť pri našom mlčaní, prípadne nadobudnúť dojem, že nemáme argumenty, sme sa rozhodli zareagovať.

V prvom rade, problematiku domácich pôrodov nedávame na rovnakú úroveň ako šarlatánstva typu homeopatia, biorezonancia, či prekyslenie organizmu. Rovnako ani jej predstaviteľov nepovažujeme za rovnako nekompetentných, ako sú bojovníci proti očkovaniu. Preto sme spomínanú kapitolu zaradili do časti knihy s názvom „Hraničné mýty“. V knihe jasne píšeme, že ide o témy, ktoré „kombinujú skutočné a vedecky nepodložené argumenty, prípadne panuje nejednotný názor lekárov a vedcov“.
V našej knihe upozorňujeme na riziká, ktoré vyplývajú z rozhodnutia rodiť doma, namiesto v nemocnici. V prípade neočakávaného akútneho stavu, ako je masívne krvácanie, nedostatočný prísun kyslíka u nenarodeného dieťaťa, či nepostupujúci pôrod, môže transport do nemocnice znamenať zbytočnú stratu času. Áno, väčšina pôrodov prebehne bez vážnych komplikácií, na začiatku však nevieme na sto percent, kde bude potrebná neodkladná zdravotná starostlivosť.

Obavy z bezpečnosti domácich pôrodov zdieľajú aj viaceré odborné spoločnosti. Americká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť a americká pediatrická akadémia uvádzajú, že nemocnica je najbezpečnejšie miesto pre pôrod. (1, 2) V stanovisku Českej lekárskej spoločnosti J. E. Purkyněho a Českej asociácie sestier sa píše:

„I u původně zcela fyziologického porodu zcela zdravé ženy mohou náhle nastat závažné matku a/nebo dítě zdraví nebo dokonce život ohrožující komplikace. V České republice, z hlediska geografických a klimatických podmínek, není možné zajistit pro tyto případy rychlý a nekomplikovaný transport z domácího prostředí do porodnického zařízení.
V zájmu zdraví obyvatel naší země není ze zdravotních důvodů vhodné, aby nastávaly takové legislativní úpravy, které by domácí dále porody přímo podporovaly.“ (3)

K tomuto stanovisku sa v Česku pridalo 24 ďalších odborných spoločností, ako Česká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť, Česká neonatologická spoločnosť, Česká pediatrická spoločnosť, Česká spoločnosť intenzívnej medicíny, atď.
Závery nedávneho prehľadu o súčasnej situácii v oblasti problematiky plánovaných domácich pôrodov v Českej republike uvádzajú, že úlohou všetkých odborníkov, akokoľvek participujúcich na danej problematike, je oznamovanie „nepopierateľných faktov založených na dôkazoch a varovanie pred preukázateľnými rizikami, ktoré so sebou plánovaný domáci pôrod prináša.“ (4)
Podobne, české odborné stanovisko k domácim pôrodom, ktorému boli oponenti Výbor Sekcie perinatálnej medicíny a Výbor Českej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti, hodnotí domáce pôrody ako „zbytočné riziko pre matku aj pre plod, ktoré nemôže vyvážiť ich pochybné výhody“. V stanovisku sa jasne píše, že jedinou zárukou bezpečného pôrodu je pôrodná sála a plánovaný domáci pôrod je tu označený za postup v rozpore so súčasnými dostupnými poznatkami medicíny. (5)
Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť síce nemá oficiálne stanovisko k problematike domácich pôrodov, v prípade verejných vyhlásení a rozhovorov však odborníci taktiež poukazujú na hroziace riziká vyplývajúce z rozhodnutia nerodiť v nemocnici. (6, 7) Podľa vyhlásenie Slovenskej lekárskej komory, lekári odmietajú prebrať zodpovednosť za život ženy a dieťaťa v súvislosti s pôrodom v domácom prostredí, práve pre vysoké riziko vzniku náhlych komplikácií, ktoré môže ohroziť zdravie a život ženy a dieťaťa. (8)

Toľko ku stanoviskám odborných spoločností. Poďme sa pozrieť bližšie na údajne problematické časti o domácich pôrodoch v našej knihe.
V kritickom blogu sa dočítame:

„Výsledky vedeckého skúmania teda zas a znova ukazujú, že pre ženy s nízkym rizikom je plánovaný domáci pôrod bezpečnejší a šetrnejší k ich zdraviu, ako pôrod v nemocnici. Podmienkou je, že domáce pôrody sú zahrnuté do systému zdravotnej starostlivosti. Ako príklad môžu slúžiť krajiny ako Kanada, Holandsko alebo Veľká Británia.“

Toto tvrdenie nie je pravdivé. Uznávame, existujú viaceré štúdie, ktorých záverom skutočne je, že v prípade nízkorizikových tehotných žien nevzniká v domácich podmienkach vyššie riziko perinatálneho alebo neonatálneho úmrtia, pri porovnaní s nízkorizikovými ženami, rodiacimi v nemocnici. (9) Zároveň platí, že u žien rodiacich doma je signifikantne nižšia pravdepodobnosť intervencie, ako je epiziotómia, epidurálna anestézia, vyvolanie pôrodu, cisársky rez, atď., než u tých, ktoré rodia v nemocnici. (10, 11, 12) Z toho však nevyplýva, že by bol domáci pôrod bezpečnejší a šetrnejší k ich zdraviu, iba že sú z hľadiska bezpečnosti na rovnakej úrovni, u konkrétnej skupiny tehotných žien.

Prečo potom upozorňujeme na riziká domácich pôrodov, keď máme štúdie o ich porovnateľnej bezpečnosti, s pôrodmi v nemocnici? Otázka je úplne relevantná.
Faktom je, že téma domácich pôrodov je napriek oficiálnym stanoviskám gynekologicko-pôrodníckych spoločností kontroverzná aj v odborných kruhoch. Ako vyplýva z vyššie spomínaných záverov niektorých štúdií, zdá sa, že je možné akceptovať plánované domáce pôrody v niektorých, veľmi konkrétne definovaných prípadoch. Problémom vedeckého skúmania je chýbanie definitívnych dôkazov z dôvodu oklieštenia pri vytváraní dizajnu štúdií. Randomizácia tehotných žien je prakticky nemožná, lebo tehotné ženy nechcú byť náhodne rozdelené do skupiny, ktorá bude rodiť doma alebo v nemocnici. (13) Väčšinu informácii teda získavame z observačných štúdií, kde narážame na niekoľko problémov, ako sú malý počet skúmanej skupiny, chýbanie kontrolnej skupiny, či spoľahnutie sa na dobrovoľné udelenie prístupu k údajom pacientov.
Zároveň existujú protichodné štúdie, ktoré odporujú vyššie spomínanej bezpečnosti domácich pôrodov. Tieto štúdie poukazujú na vyššie riziko neurologických komplikácií, epileptických záchvatov, či nízkeho Apgarovej skóre u detí narodených v domácich podmienkach. (14, 15, 16) Existuje štúdia, ktorej záverom je signifikantné zvýšenie neonatálnej mortality v prípade domácich pôrodov, a to najmä pri gravidite trvajúcej 41 a viac týždňov a u prvorodičiek. (17) Dokonca aj štúdia, ktorá nezaznamenala rozdiel v perinatálnej mortalite pri domácich pôrodoch a pri pôrodoch v nemocnici, obsahuje upozornenie autorov na neočakávane vysoké číslo úmrtí detí pri domácich pôrodoch – konkrétne zomreli 3 novorodenci. (18)

V našej knihe sa odvolávame aj na metaanalýzu z roku 2010, ktorú publikoval Wax a kolektív autorov. Podľa tejto metaanalýzy je s domácimi pôrodmi spojená nižšia frekvencia lekárskych intervencií, ale aj trojnásobné zvýšenie neonatálnej mortality. (19) Autori analyzovali 12 štúdií, pričom podmienky boli, aby boli vykonané v rozvinutých krajinách a ich výsledky museli byť publikované vo vysoko-kvalitných odborných časopisoch.
Kritický blog našej kapitoly o domácich pôrodoch poukazuje na problém s hodnovernosťou spomínanej metaanalýzy:

„Viac ako 90 % dát z metaanalýzy Wax a kol., ktorými budí dojem robustnosti, pochádza z jednej jedinej štúdie z Holandska. Tá zahŕňala 321 307 plánovaných domácich pôrodov a 163 261 plánovaných pôrodov v nemocnici a jej závery boli jednoznačné: plánovaný domáci pôrod je pre ženy s nízkym rizikom rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici. Zvyšných 11 štúdii z metaanalýzy je rozsahom niekoľkonásobne menších a spolu tvoria necelých 10 % objemu analyzovaných dát. Paradoxné je, že táto holandská štúdia bola zaradená do vyhodnotenia len DVOCH ukazovateľov (perinatálnej úmrtnosti), ktoré Waxova metaanalýza sleduje. Jej závery sa teda môžu javiť robustné iba niekomu, kto si ju nenaštudoval.“

Je pravda, že je Waxova metaanalýza kritizovaná z hľadiska jej metodológie a štatistického spracovania. Na druhej strane ju odborné spoločnosti neoznačujú za nepravdivú a ani nebola stiahnutá, ako to býva v prípade štúdií s nesprávnymi postupmi a závermi (napr. Wakefieldová štúdia). Aj americká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť varuje pred vyšším rizikom perinatálnej mortality a neurologických komplikácií v prípade domácich pôrodov. (20) Možno by sme sa vyhli kritike, keby sme spomenuli iné štúdie poukazujúce na riziká domácich pôrodov, a nie túto kontroverznú metaanalýzu. Na druhej strane, napísať, že sme nesprávne narábali s odbornou literatúrou je prehnané tvrdenie.
Kritika našej knihy spomína:

„Zastavme sa pri tvrdení „úmrtnosť novorodencov bola vyššia pri plánovaných domácich pôrodoch (0,20% verzus 0,09%).” Metaanalýza sledovala dva typy úmrtnosti: perinatálnu úmrtnosť (označenú zelenou) a novorodeneckú úmrtnosť (označenú červenou). Z týchto dvoch údajov Lovci citujú výhradne novorodeneckú úmrtnosť, ktorá vyšla v neprospech domácich pôrodov. To čo sa nespomína je skutočnosť, že perinatálna úmrtnosť vyšla mierne v prospech plánovaného domáceho pôrodu (0,07% verzus 0,08%). Je to samozrejme zanedbateľný rozdiel a teda môžeme povedať, že perinatálna úmrtnosť bola v prípade plánovaného domáceho a nemocničného pôrodu podobná.“

Ak sa hlbšie zamyslíme nad týmto tvrdením, všimneme si aj bez bližšieho skúmania metaanalýzy logickú chybu. Ak aj z údajov vyplýva, že bola perinatálna úmrtnosť domácich pôrodov podobná ako v prípade pôrodov v nemocnici, ako to mení význam výroku, že bola vyššia úmrtnosť novorodencov pri domácich pôrodoch? Nijako tým nezlepšuje postavenie domácich pôrodov v danej analýze. Zároveň je zavádzanie najprv napísať, že niečo vychádza „mierne v prospech“, keď sa hneď zároveň dočítame, že ide o zanedbateľný rozdiel.
Kritika ďalej tvrdí, že sme dezinterpretovali výsledky metaanalýzy:

„Ako môžete vidieť v tabuľke, zatiaľ čo perinatálna úmrtnosť zahŕňa aj veľkú Holandskú štúdiu a porovnáva vzorku viac ako pol milióna pôrodov (507 109), novorodenecká úmrtnosť porovnáva výrazne menšiu vzorku: iba necelých 50 tisíc pôrodov (49 802). Čiže o deväť desatín dát menej. Ak by boli výsledky veľkej Holandskej štúdie zaradené aj do ukazovateľa novorodeneckej úmrtnosti, tak by zásadným spôsobom zmenili závery celej metaanalýzy. Nesprávnym narábaním s odbornou literatúrou vytvorila mylný dojem, že veľká metaanalýza na vzorke viac ako pol milióna pôrodov ukázala, že miera novorodeneckej úmrtnosti je v prípade plánovaného domáceho pôrodu viac než dvojnásobná. Čo je nepravda.“

Veci nie sú tak čierno-biele, ako sú prezentované v kritickom blogu. Samotní autori metaanalýzy, vysvetľujú dôvody prečo nebola holandská štúdia zaradená do porovnania novorodeneckej mortality. Podľa nich táto štúdia zahŕňala iba včasnú a nie neskorú novorodeneckú mortalitu a keďže sa asi tretina neonatálnej mortality v súvislosti s pôrodom objavuje v neskoršom období, autori sa chceli vyhnúť biasu. (21) S ich argumentáciou nemusí súhlasiť každý, ale z našej strany nedošlo k nesprávnemu narábaniu s odbornou literatúrou.
V našej knihe spomíname:

“V niektorých štúdiách sa dočítame, že percento zásahov, ako je nástrih hrádze, cisársky rez či inak operačne ukončený pôrod – kliešťami či vákuumextraktorom – je vyššie pri pôrodoch v nemocničných zariadeniach. Je to úplne samozrejmé, keďže tieto výkony vyžadujú nemocničnú zdravotnú starostlivosť. Predsa cisársky rez asi nevykonáte na kuchynskom stole v domácom prostredí.“

Kritický blog reaguje na tento text nasledovne:
„Ak by si autorka prečítala celú štúdiu od autorov Zielinski a kol., na ktorú sa odvoláva, túto skutočnosť tam nájde vysvetlenú.“
Áno, autori štúdie sa venujú ďalej analýze a diskusii intervencií u domácich pôrodov. Faktom však je, že danú vetu („Je to úplne samozrejmé, keďže tieto výkony vyžadujú nemocničnú zdravotnú starostlivosť.“) sme doslovne citovali z danej štúdie („This finding is not surprising, since interventions such as operative vaginal birth or induction of labor with medication are typically not undertaken at home; rather, transfer to the hospital would be done prior to these interventions“.) (22) Nejde teda o našu subjektívnu úvahu a interpretáciu.

Uznávame, že podľa štúdií je celkový počet intervencií u domácich pôrodov nižší, ako u pôrodov v nemocnici. V našej knihe tento fakt ani nespochybňujeme a ak niekto dospel k takémuto pocitu po jej prečítaní, zrejme sa to stalo kvôli odľahčenému a sarkasticky ladenému textu (spomínaný kuchynský stôl). V tom prípade sa ospravedlňujeme za neporozumenie a ešte raz vyhlasujeme, že uznávame fakt nižšieho počtu intervencií u domácich pôrodov. Na druhej strane si však treba uvedomiť, že samotný nižší počet intervencií neznamená vyššiu bezpečnosť domácich pôrodov. Aj v štúdii od autorov Zielinski a kolektív sa neskôr píše, že hoci sa majú nepotrebné intervencie považovať za negatívny výstup, nie je jasné, kedy boli vykonané intervencie nevyhnutné a potencionálne znižujúce neonatálnu mortalitu. Samotná problematika zbytočných intervencií je však úplne iná téma, do ktorej sa teraz nechceme púšťať.

Samozrejme je každého osobná vec, kde preferuje rodiť. Ľudsky je pochopiteľné, ak chce niekto ostať v príjemnom, domácom prostredí. Slovenská legislatíva nezakazuje rodiť žene doma a ani neprikazuje rodiť v zdravotníckom zariadení. Podľa aktuálnej vyhlášky môže pôrodná asistentka vykonávať svoju prácu v akomkoľvek prostredí, vrátane domáceho. Ak má licenciu na výkon samostatnej praxe, je v takom prípade právne zodpovedná za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Slovenská legislatíva nedefinuje bližšie podmienky, za ktorých môže prebehnúť domáci pôrod (prístrojové vybavenie, štandardné postupy na presun do nemocnice, v prípade potreby, atď.) Aj z toho dôvodu nie je dostatočne zabezpečená ochrana zdravia matky a dieťaťa.

Ak chceme byť veľmi diplomatickí, v otázke bezpečnosti domácich pôrodov panujú nejasnosti. U nízkorizikových žien je to v princípe možné akceptovať, na druhej strane, podľa niektorých zdrojov až 30% žien rodiacich doma nie sú nízko rizikové a u vysokého počtu domácich pôrodov chýba kvalifikovaná pôrodná asistentka. (24) Upozorňovanie na riziká súvisiace s domácimi pôrodmi nie je iba strašenie lekárov, ako sa to často interpretuje verejnosti. Príkladom je šesť úmrtí novorodencov v Česku v priebehu 3 rokov, pričom podľa riaditeľa Ústavu pro péči o matku a dítě bolo možné „zabrániť minimálne 5 úmrtiam, ak by išlo o štandardný pôrod v nemocnici.“ (25)

Za kapitolou „Domáce pôrody“ v knihe Lovci šarlatánov: Príručka zdravého rozumu, si stojíme, uznávame kontroverziu témy, ale nič to nemení na fakte, že sme čerpali z odborných informácií, ktorými sme my nemanipulovali a nedošlo k šíreniu dezinformácií z našej strany.

Lovci šarlatánov

Zdroje:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee opinion: planned home birth. Obstet Gynecol. 2011;117(2):425–428.
2. American Academy of Pediatrics Policy statement: planned home birth. Pediatrics. 2013;131:1016–1020
3. Plánovaný porod doma v České republice. Stanovisko České lékařské společnosti J. E. Purkyně a České asociace sester. Dne 29. 8. 2012. Dostupné na: https://www.cls.cz/stanovisko-k-porodum-doma…
4. Vintrová J., Pařízek A. Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018. Čes. Gynek. 2018, 83, Č. 3 s. 204-211
5. Měchurková A. Odborné stanovisko k porodum v domácnosti. Dostupné na: http://lekari.porodnice.cz/odborne-stanovisko-k-porodum-v-d…
6. Primár: Internetom sa šíria hrôzostrašné príbehy z pôrodníc. Dostupné na: https://kosice.korzar.sme.sk/…/primar-dosedla-internetom-sa…
7. Domáce pôrody – áno alebo nie? Dostupné na: https://www.dieta.sk/domace-porody-ano-alebo-nie/…
8. Stanovisko Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky k otázkam týkajúcim sa novorodenca plánovane narodeného v prirodzenom sociálnom prostredí ženy. Dostupné na: http://slovenskaneonatologia.sk/…/Po%CC%82rody-doma-MZ-SR.p…
9. Eileen K. Hutton, Angela Reitsma, Julia Simioni, Ginny Brunton, Karyn Kaufman. Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses. EClinicalMedicine, 2019; DOI: 10.1016/j.eclinm.2019.07.005
10. Birthplace in England Collaborative Group Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d7400.
11. Hutton E, Reitsma A, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003–2006: a retrospective cohort study. Birth. 2009;36(3):180–189.
12. Cox KJ, Schlegel R, Payne P, Teaf D, Albers L. Outcomes of planned home births attended by certified nurse-midwives in Southeastern Pennsylvania, 1983–2008. J Midwifery Womens Health. 2013;58:145–149.
13. Hendrix M, Van Horck M, Moreta D, Nieman F, Nieuwenhuijze M, Severens J, et al. Why women do not accept randomisation for place of birth: feasibility of a RCT in The Netherlands. BJOG 2009;116:537–42; discussion 542–4.
14. Cheng YW, Snowden JM, King TL, et al. Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):325e1–325e8.
15. Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al. Early and total neonatal mortality in relation to birth setting in the United States 2006–2009. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:390.e1–e7.
16. Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al. Apgar score of zero at five minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:323:e1–e6.
17. Grünebaum A, McCullough LB, Brent RL, Arabin B, Leven MI, Chervenak FA. Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2014 Oct 15; Epub.
18. Kennare RM, Keirse MR, Tucier GR, Chan AC. Planned home and hospital births in South Australia 1991–2006: differences in outcomes. MJA. 2010;192:76–80.
19. Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newsborn outcomes in planned home birth vs planned hospital birth: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.05.028. Epub 2010 Jul 2.
20 . https://www.acog.org/…/Committee-on-Obs…/Planned-Home-Birth…
21. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(11)00075-5/pdf
22. Zielinski R, Ackerson K, Kane-Low L. Planned home birth: benefits, risks, and opportunities. International Journal of Women´s Health. 2015;361
23. https://www.sksapa.sk/…/zoznam-a-kontakty-na-pa-s-licenciou…
24. Grunebaum A, McCullough LB, Brent RL, Arabin B, Levene MI, Chervenak FA. Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2015Mar;212(3):350.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2014.10.021. Epub 2014 Oct 15.
25. https://tn.nova.cz/…/zasahnout-ci-ne-zdravotnici-jsou-pri-d…