Pred pár dňami sa na internete objavil blog, kritizujúci kapitolu o domácich pôrodoch, ktorá je súčasťou nedávno vydanej knihy „Lovci šarlatánov: Príručka zdravého rozumu“. Zároveň sme sa dozvedeli, že autorky blogu rozposlali na stredné školy email, v ktorom nás obviňujú, že šírime dezinformácie a mýty. Zo slušnosti voči všetkým, ktorí si našu knihu kúpili, ktorí sa zapojili do nášho projektu za podporu kritického myslenia na stredných školách a ktorí by mohli zneistieť pri našom mlčaní, prípadne nadobudnúť dojem, že nemáme argumenty, sme sa rozhodli zareagovať.
V prvom rade, problematiku domácich pôrodov nedávame
na rovnakú úroveň ako šarlatánstva typu homeopatia, biorezonancia, či
prekyslenie organizmu. Rovnako ani jej predstaviteľov nepovažujeme za
rovnako nekompetentných, ako sú bojovníci proti očkovaniu. Preto sme
spomínanú kapitolu zaradili do časti knihy s názvom „Hraničné mýty“. V
knihe jasne píšeme, že ide o témy, ktoré „kombinujú skutočné a vedecky
nepodložené argumenty, prípadne panuje nejednotný názor lekárov a
vedcov“.
V našej knihe upozorňujeme na riziká, ktoré vyplývajú z
rozhodnutia rodiť doma, namiesto v nemocnici. V prípade neočakávaného
akútneho stavu, ako je masívne krvácanie, nedostatočný prísun kyslíka u
nenarodeného dieťaťa, či nepostupujúci pôrod, môže transport do
nemocnice znamenať zbytočnú stratu času. Áno, väčšina pôrodov prebehne
bez vážnych komplikácií, na začiatku však nevieme na sto percent, kde
bude potrebná neodkladná zdravotná starostlivosť.
Obavy z bezpečnosti domácich pôrodov zdieľajú aj viaceré odborné spoločnosti. Americká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť a americká pediatrická akadémia uvádzajú, že nemocnica je najbezpečnejšie miesto pre pôrod. (1, 2) V stanovisku Českej lekárskej spoločnosti J. E. Purkyněho a Českej asociácie sestier sa píše:
„I u původně zcela fyziologického
porodu zcela zdravé ženy mohou náhle nastat závažné matku a/nebo dítě
zdraví nebo dokonce život ohrožující komplikace. V České republice, z
hlediska geografických a klimatických podmínek, není možné zajistit pro
tyto případy rychlý a nekomplikovaný transport z domácího prostředí do
porodnického zařízení.
V zájmu zdraví obyvatel naší země není ze
zdravotních důvodů vhodné, aby nastávaly takové legislativní úpravy,
které by domácí dále porody přímo podporovaly.“ (3)
K tomuto
stanovisku sa v Česku pridalo 24 ďalších odborných spoločností, ako
Česká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť, Česká neonatologická
spoločnosť, Česká pediatrická spoločnosť, Česká spoločnosť intenzívnej
medicíny, atď.
Závery nedávneho prehľadu o súčasnej situácii v
oblasti problematiky plánovaných domácich pôrodov v Českej republike
uvádzajú, že úlohou všetkých odborníkov, akokoľvek participujúcich na
danej problematike, je oznamovanie „nepopierateľných faktov založených
na dôkazoch a varovanie pred preukázateľnými rizikami, ktoré so sebou
plánovaný domáci pôrod prináša.“ (4)
Podobne, české odborné
stanovisko k domácim pôrodom, ktorému boli oponenti Výbor Sekcie
perinatálnej medicíny a Výbor Českej gynekologicko-pôrodníckej
spoločnosti, hodnotí domáce pôrody ako „zbytočné riziko pre matku aj pre
plod, ktoré nemôže vyvážiť ich pochybné výhody“. V stanovisku sa jasne
píše, že jedinou zárukou bezpečného pôrodu je pôrodná sála a plánovaný
domáci pôrod je tu označený za postup v rozpore so súčasnými dostupnými
poznatkami medicíny. (5)
Slovenská gynekologicko-pôrodnícka
spoločnosť síce nemá oficiálne stanovisko k problematike domácich
pôrodov, v prípade verejných vyhlásení a rozhovorov však odborníci
taktiež poukazujú na hroziace riziká vyplývajúce z rozhodnutia nerodiť v
nemocnici. (6, 7) Podľa vyhlásenie Slovenskej lekárskej komory, lekári
odmietajú prebrať zodpovednosť za život ženy a dieťaťa v súvislosti s
pôrodom v domácom prostredí, práve pre vysoké riziko vzniku náhlych
komplikácií, ktoré môže ohroziť zdravie a život ženy a dieťaťa. (8)
Toľko ku stanoviskám odborných spoločností. Poďme sa pozrieť bližšie na
údajne problematické časti o domácich pôrodoch v našej knihe.
V kritickom blogu sa dočítame:
„Výsledky vedeckého skúmania teda zas a znova ukazujú, že pre ženy s nízkym rizikom je plánovaný domáci pôrod bezpečnejší a šetrnejší k ich zdraviu, ako pôrod v nemocnici. Podmienkou je, že domáce pôrody sú zahrnuté do systému zdravotnej starostlivosti. Ako príklad môžu slúžiť krajiny ako Kanada, Holandsko alebo Veľká Británia.“
Toto tvrdenie nie je pravdivé. Uznávame, existujú viaceré štúdie, ktorých záverom skutočne je, že v prípade nízkorizikových tehotných žien nevzniká v domácich podmienkach vyššie riziko perinatálneho alebo neonatálneho úmrtia, pri porovnaní s nízkorizikovými ženami, rodiacimi v nemocnici. (9) Zároveň platí, že u žien rodiacich doma je signifikantne nižšia pravdepodobnosť intervencie, ako je epiziotómia, epidurálna anestézia, vyvolanie pôrodu, cisársky rez, atď., než u tých, ktoré rodia v nemocnici. (10, 11, 12) Z toho však nevyplýva, že by bol domáci pôrod bezpečnejší a šetrnejší k ich zdraviu, iba že sú z hľadiska bezpečnosti na rovnakej úrovni, u konkrétnej skupiny tehotných žien.
Prečo
potom upozorňujeme na riziká domácich pôrodov, keď máme štúdie o ich
porovnateľnej bezpečnosti, s pôrodmi v nemocnici? Otázka je úplne
relevantná.
Faktom je, že téma domácich pôrodov je napriek
oficiálnym stanoviskám gynekologicko-pôrodníckych spoločností
kontroverzná aj v odborných kruhoch. Ako vyplýva z vyššie spomínaných
záverov niektorých štúdií, zdá sa, že je možné akceptovať plánované
domáce pôrody v niektorých, veľmi konkrétne definovaných prípadoch.
Problémom vedeckého skúmania je chýbanie definitívnych dôkazov z dôvodu
oklieštenia pri vytváraní dizajnu štúdií. Randomizácia tehotných žien je
prakticky nemožná, lebo tehotné ženy nechcú byť náhodne rozdelené do
skupiny, ktorá bude rodiť doma alebo v nemocnici. (13) Väčšinu
informácii teda získavame z observačných štúdií, kde narážame na
niekoľko problémov, ako sú malý počet skúmanej skupiny, chýbanie
kontrolnej skupiny, či spoľahnutie sa na dobrovoľné udelenie prístupu k
údajom pacientov.
Zároveň existujú protichodné štúdie, ktoré
odporujú vyššie spomínanej bezpečnosti domácich pôrodov. Tieto štúdie
poukazujú na vyššie riziko neurologických komplikácií, epileptických
záchvatov, či nízkeho Apgarovej skóre u detí narodených v domácich
podmienkach. (14, 15, 16) Existuje štúdia, ktorej záverom je
signifikantné zvýšenie neonatálnej mortality v prípade domácich pôrodov,
a to najmä pri gravidite trvajúcej 41 a viac týždňov a u prvorodičiek.
(17) Dokonca aj štúdia, ktorá nezaznamenala rozdiel v perinatálnej
mortalite pri domácich pôrodoch a pri pôrodoch v nemocnici, obsahuje
upozornenie autorov na neočakávane vysoké číslo úmrtí detí pri domácich
pôrodoch – konkrétne zomreli 3 novorodenci. (18)
V našej knihe sa
odvolávame aj na metaanalýzu z roku 2010, ktorú publikoval Wax a
kolektív autorov. Podľa tejto metaanalýzy je s domácimi pôrodmi spojená
nižšia frekvencia lekárskych intervencií, ale aj trojnásobné zvýšenie
neonatálnej mortality. (19) Autori analyzovali 12 štúdií, pričom
podmienky boli, aby boli vykonané v rozvinutých krajinách a ich výsledky
museli byť publikované vo vysoko-kvalitných odborných časopisoch.
Kritický blog našej kapitoly o domácich pôrodoch poukazuje na problém s hodnovernosťou spomínanej metaanalýzy:
„Viac ako 90 % dát z metaanalýzy Wax a kol., ktorými budí dojem robustnosti, pochádza z jednej jedinej štúdie z Holandska. Tá zahŕňala 321 307 plánovaných domácich pôrodov a 163 261 plánovaných pôrodov v nemocnici a jej závery boli jednoznačné: plánovaný domáci pôrod je pre ženy s nízkym rizikom rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici. Zvyšných 11 štúdii z metaanalýzy je rozsahom niekoľkonásobne menších a spolu tvoria necelých 10 % objemu analyzovaných dát. Paradoxné je, že táto holandská štúdia bola zaradená do vyhodnotenia len DVOCH ukazovateľov (perinatálnej úmrtnosti), ktoré Waxova metaanalýza sleduje. Jej závery sa teda môžu javiť robustné iba niekomu, kto si ju nenaštudoval.“
Je pravda, že je Waxova metaanalýza kritizovaná z hľadiska jej
metodológie a štatistického spracovania. Na druhej strane ju odborné
spoločnosti neoznačujú za nepravdivú a ani nebola stiahnutá, ako to býva
v prípade štúdií s nesprávnymi postupmi a závermi (napr. Wakefieldová
štúdia). Aj americká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť varuje pred
vyšším rizikom perinatálnej mortality a neurologických komplikácií v
prípade domácich pôrodov. (20) Možno by sme sa vyhli kritike, keby sme
spomenuli iné štúdie poukazujúce na riziká domácich pôrodov, a nie túto
kontroverznú metaanalýzu. Na druhej strane, napísať, že sme nesprávne
narábali s odbornou literatúrou je prehnané tvrdenie.
Kritika našej knihy spomína:
„Zastavme sa pri tvrdení „úmrtnosť novorodencov bola vyššia pri plánovaných domácich pôrodoch (0,20% verzus 0,09%).” Metaanalýza sledovala dva typy úmrtnosti: perinatálnu úmrtnosť (označenú zelenou) a novorodeneckú úmrtnosť (označenú červenou). Z týchto dvoch údajov Lovci citujú výhradne novorodeneckú úmrtnosť, ktorá vyšla v neprospech domácich pôrodov. To čo sa nespomína je skutočnosť, že perinatálna úmrtnosť vyšla mierne v prospech plánovaného domáceho pôrodu (0,07% verzus 0,08%). Je to samozrejme zanedbateľný rozdiel a teda môžeme povedať, že perinatálna úmrtnosť bola v prípade plánovaného domáceho a nemocničného pôrodu podobná.“
Ak sa hlbšie zamyslíme nad týmto
tvrdením, všimneme si aj bez bližšieho skúmania metaanalýzy logickú
chybu. Ak aj z údajov vyplýva, že bola perinatálna úmrtnosť domácich
pôrodov podobná ako v prípade pôrodov v nemocnici, ako to mení význam
výroku, že bola vyššia úmrtnosť novorodencov pri domácich pôrodoch?
Nijako tým nezlepšuje postavenie domácich pôrodov v danej analýze.
Zároveň je zavádzanie najprv napísať, že niečo vychádza „mierne v
prospech“, keď sa hneď zároveň dočítame, že ide o zanedbateľný rozdiel.
Kritika ďalej tvrdí, že sme dezinterpretovali výsledky metaanalýzy:
„Ako môžete vidieť v tabuľke, zatiaľ čo perinatálna úmrtnosť zahŕňa aj veľkú Holandskú štúdiu a porovnáva vzorku viac ako pol milióna pôrodov (507 109), novorodenecká úmrtnosť porovnáva výrazne menšiu vzorku: iba necelých 50 tisíc pôrodov (49 802). Čiže o deväť desatín dát menej. Ak by boli výsledky veľkej Holandskej štúdie zaradené aj do ukazovateľa novorodeneckej úmrtnosti, tak by zásadným spôsobom zmenili závery celej metaanalýzy. Nesprávnym narábaním s odbornou literatúrou vytvorila mylný dojem, že veľká metaanalýza na vzorke viac ako pol milióna pôrodov ukázala, že miera novorodeneckej úmrtnosti je v prípade plánovaného domáceho pôrodu viac než dvojnásobná. Čo je nepravda.“
Veci nie
sú tak čierno-biele, ako sú prezentované v kritickom blogu. Samotní
autori metaanalýzy, vysvetľujú dôvody prečo nebola holandská štúdia
zaradená do porovnania novorodeneckej mortality. Podľa nich táto štúdia
zahŕňala iba včasnú a nie neskorú novorodeneckú mortalitu a keďže sa asi
tretina neonatálnej mortality v súvislosti s pôrodom objavuje v
neskoršom období, autori sa chceli vyhnúť biasu. (21) S ich
argumentáciou nemusí súhlasiť každý, ale z našej strany nedošlo k
nesprávnemu narábaniu s odbornou literatúrou.
V našej knihe spomíname:
“V niektorých štúdiách sa dočítame, že percento zásahov, ako je nástrih hrádze, cisársky rez či inak operačne ukončený pôrod – kliešťami či vákuumextraktorom – je vyššie pri pôrodoch v nemocničných zariadeniach. Je to úplne samozrejmé, keďže tieto výkony vyžadujú nemocničnú zdravotnú starostlivosť. Predsa cisársky rez asi nevykonáte na kuchynskom stole v domácom prostredí.“
Kritický blog reaguje na tento text nasledovne:
„Ak by si autorka prečítala celú štúdiu od autorov Zielinski a kol., na
ktorú sa odvoláva, túto skutočnosť tam nájde vysvetlenú.“
Áno,
autori štúdie sa venujú ďalej analýze a diskusii intervencií u domácich
pôrodov. Faktom však je, že danú vetu („Je to úplne samozrejmé, keďže
tieto výkony vyžadujú nemocničnú zdravotnú starostlivosť.“) sme doslovne
citovali z danej štúdie („This finding is not surprising, since
interventions such as operative vaginal birth or induction of labor with
medication are typically not undertaken at home; rather, transfer to
the hospital would be done prior to these interventions“.) (22) Nejde
teda o našu subjektívnu úvahu a interpretáciu.
Uznávame, že podľa štúdií je celkový počet intervencií u domácich pôrodov nižší, ako u pôrodov v nemocnici. V našej knihe tento fakt ani nespochybňujeme a ak niekto dospel k takémuto pocitu po jej prečítaní, zrejme sa to stalo kvôli odľahčenému a sarkasticky ladenému textu (spomínaný kuchynský stôl). V tom prípade sa ospravedlňujeme za neporozumenie a ešte raz vyhlasujeme, že uznávame fakt nižšieho počtu intervencií u domácich pôrodov. Na druhej strane si však treba uvedomiť, že samotný nižší počet intervencií neznamená vyššiu bezpečnosť domácich pôrodov. Aj v štúdii od autorov Zielinski a kolektív sa neskôr píše, že hoci sa majú nepotrebné intervencie považovať za negatívny výstup, nie je jasné, kedy boli vykonané intervencie nevyhnutné a potencionálne znižujúce neonatálnu mortalitu. Samotná problematika zbytočných intervencií je však úplne iná téma, do ktorej sa teraz nechceme púšťať.
Samozrejme je každého osobná vec, kde preferuje rodiť. Ľudsky je pochopiteľné, ak chce niekto ostať v príjemnom, domácom prostredí. Slovenská legislatíva nezakazuje rodiť žene doma a ani neprikazuje rodiť v zdravotníckom zariadení. Podľa aktuálnej vyhlášky môže pôrodná asistentka vykonávať svoju prácu v akomkoľvek prostredí, vrátane domáceho. Ak má licenciu na výkon samostatnej praxe, je v takom prípade právne zodpovedná za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Slovenská legislatíva nedefinuje bližšie podmienky, za ktorých môže prebehnúť domáci pôrod (prístrojové vybavenie, štandardné postupy na presun do nemocnice, v prípade potreby, atď.) Aj z toho dôvodu nie je dostatočne zabezpečená ochrana zdravia matky a dieťaťa.
Ak chceme byť veľmi diplomatickí, v otázke bezpečnosti domácich pôrodov panujú nejasnosti. U nízkorizikových žien je to v princípe možné akceptovať, na druhej strane, podľa niektorých zdrojov až 30% žien rodiacich doma nie sú nízko rizikové a u vysokého počtu domácich pôrodov chýba kvalifikovaná pôrodná asistentka. (24) Upozorňovanie na riziká súvisiace s domácimi pôrodmi nie je iba strašenie lekárov, ako sa to často interpretuje verejnosti. Príkladom je šesť úmrtí novorodencov v Česku v priebehu 3 rokov, pričom podľa riaditeľa Ústavu pro péči o matku a dítě bolo možné „zabrániť minimálne 5 úmrtiam, ak by išlo o štandardný pôrod v nemocnici.“ (25)
Za kapitolou „Domáce pôrody“ v knihe Lovci šarlatánov: Príručka zdravého rozumu, si stojíme, uznávame kontroverziu témy, ale nič to nemení na fakte, že sme čerpali z odborných informácií, ktorými sme my nemanipulovali a nedošlo k šíreniu dezinformácií z našej strany.
Lovci šarlatánov
Zdroje:
1. American College
of Obstetricians and Gynecologists Committee opinion: planned home
birth. Obstet Gynecol. 2011;117(2):425–428.
2. American Academy of Pediatrics Policy statement: planned home birth. Pediatrics. 2013;131:1016–1020
3. Plánovaný porod doma v České republice. Stanovisko České lékařské
společnosti J. E. Purkyně a České asociace sester. Dne 29. 8. 2012.
Dostupné na: https://www.cls.cz/stanovisko-k-porodum-doma…
4. Vintrová J., Pařízek A. Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018. Čes. Gynek. 2018, 83, Č. 3 s. 204-211
5. Měchurková A. Odborné stanovisko k porodum v domácnosti. Dostupné na: http://lekari.porodnice.cz/odborne-stanovisko-k-porodum-v-d…
6. Primár: Internetom sa šíria hrôzostrašné príbehy z pôrodníc. Dostupné na: https://kosice.korzar.sme.sk/…/primar-dosedla-internetom-sa…
7. Domáce pôrody – áno alebo nie? Dostupné na: https://www.dieta.sk/domace-porody-ano-alebo-nie/…
8. Stanovisko Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky k otázkam
týkajúcim sa novorodenca plánovane narodeného v prirodzenom sociálnom
prostredí ženy. Dostupné na: http://slovenskaneonatologia.sk/…/Po%CC%82rody-doma-MZ-SR.p…
9. Eileen K. Hutton, Angela Reitsma, Julia Simioni, Ginny Brunton,
Karyn Kaufman. Perinatal or neonatal mortality among women who intend at
the onset of labour to give birth at home compared to women of low
obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic
review and meta-analyses. EClinicalMedicine, 2019; DOI:
10.1016/j.eclinm.2019.07.005
10. Birthplace in England Collaborative
Group Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for
healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England
national prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d7400.
11. Hutton
E, Reitsma A, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and
planned hospital births in low-risk women attended by midwives in
Ontario, Canada, 2003–2006: a retrospective cohort study. Birth.
2009;36(3):180–189.
12. Cox KJ, Schlegel R, Payne P, Teaf D, Albers
L. Outcomes of planned home births attended by certified nurse-midwives
in Southeastern Pennsylvania, 1983–2008. J Midwifery Womens Health.
2013;58:145–149.
13. Hendrix M, Van Horck M, Moreta D, Nieman F,
Nieuwenhuijze M, Severens J, et al. Why women do not accept
randomisation for place of birth: feasibility of a RCT in The
Netherlands. BJOG 2009;116:537–42; discussion 542–4.
14. Cheng YW,
Snowden JM, King TL, et al. Selected perinatal outcomes associated with
planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol.
2013;209(4):325e1–325e8.
15. Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ,
et al. Early and total neonatal mortality in relation to birth setting
in the United States 2006–2009. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:390.e1–e7.
16. Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al. Apgar score of zero at
five minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in
relation to birth setting. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:323:e1–e6.
17. Grünebaum A, McCullough LB, Brent RL, Arabin B, Leven MI, Chervenak
FA. Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J
Obstet Gynecol. 2014 Oct 15; Epub.
18. Kennare RM, Keirse MR,
Tucier GR, Chan AC. Planned home and hospital births in South Australia
1991–2006: differences in outcomes. MJA. 2010;192:76–80.
19. Wax
JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and
newsborn outcomes in planned home birth vs planned hospital birth: a
metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8. doi:
10.1016/j.ajog.2010.05.028. Epub 2010 Jul 2.
20 . https://www.acog.org/…/Committee-on-Obs…/Planned-Home-Birth…
21. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(11)00075-5/pdf
22. Zielinski R, Ackerson K, Kane-Low L. Planned home birth: benefits,
risks, and opportunities. International Journal of Women´s Health.
2015;361
23. https://www.sksapa.sk/…/zoznam-a-kontakty-na-pa-s-licenciou…
24. Grunebaum A, McCullough LB, Brent RL, Arabin B, Levene MI,
Chervenak FA. Perinatal risks of planned home births in the United
States. Am J Obstet Gynecol 2015Mar;212(3):350.e1-6. doi:
10.1016/j.ajog.2014.10.021. Epub 2014 Oct 15.
25. https://tn.nova.cz/…/zasahnout-ci-ne-zdravotnici-jsou-pri-d…