Antivaxer Peter Tuhársky o tetane

Mgr. Peter Tuhársky je člen antivacinačnej skupiny IPURO – Iniciatíva pre uvedomenie si rizík očkovania. Napísal knihu s názvom „Vitamín C a megaskorbická liečba“, ktorú si môžete stiahnuť tu (1), a ktorú už kamoš recenzoval tu (2). Kniha je priebežne aktualizovaná, my sa pozrieme na verziu stiahnutú 11.5.2016. Konkrétne na časť o tetane, ktorá začína na strane 194. Tuhárskeho citujem červeným:

 

1. “Tetanus vznikne, ak pri hlbokom, slabo krvácavom, nedostatočne vyčistenom zranení do rany preniknú baktérie Clostridium tetani,…“

Výborne. Ale pozrime sa pre istotu na štatistiky (3). V rokoch 1998-2000 bolo v USA hlásených 130 prípadov, z toho u 129 je známa anamnéza:

Obrázek3

 

2. „Ochorenie je vážne, má vysokú úmrtnosť okolo 10% (v SR až 70%)…“

Nie je to úmrtnosť, ale smrtnosť (letalita). 10% – vďaka liečbe na JIS-ke (jednotka intenzívnej starostlivosti). Bez adekvátnej liečby môže letalita dosiahnuť oveľa vyššie hodnoty – 40, 50 a aj viac % (4, 5, 9, 11 – viz dole).

tetanus ICU

obrázok: chlapec s tetanom na JIS-ke, vľavo hore je vidieť UPV (umelá pľúcna ventilácia) cez tracheostómiu (diera s vývodom v hornej časti priedušnice pod hrtanom), vpravo je pacient zaintubovaný (hadička zavedená cez nos do priedušnice) a pripojený na UPV; je to nedávny prípad tetanu u chlapca z Nového Zélandu, ktorého rodičia nedali zaočkovať (35)

Letalita tetanu je však veľmi variabilná, pretože závisí od mnohých faktorov. Okrem liečby napr. od závažnosti konkrétneho stavu (stanovené na základe anamnestických údajov a klinických príznakov); úplne neočkovaní alebo nedostatočne očkovaní majú horšiu prognózu, starí majú horšiu prognózu, novorodenecký tetanus má vysokú letalitu (6, 7, 9, 11 – viz dole)…

 

3. „…konvenčná liečba … nie je omnoho lepšia od ochorenia samotného;“

Bitch please. Viz vyššie.

 

4. „…dokonca v britskej štúdii všetky úmrtia boli spôsobené nie tetanom, ale komplikáciami liečby…“

Ak by v 37 rokov starej britskej štúdii (8) nepoužili liečebný prístup taký, ako použili, tak by tam zomrelo oveľa viac ľudí, a tí, ktorí zomreli na komplikácie liečby by zomreli pravdepodobne tiež. Väčšina z nich by sa bez liečby zadusila zaživa.

 

5. „Klenner tvrdil, …že prinajmenšom rovnaký počet pacientov zomrie kvôli zlej liečbe, než na samotný tetanus.“

Tvrdil. V článku, na ktorý odkazuje Peter Tuhársky je napísané, že „cítil“ (mal ten pocit) (10). To je síce pekné, ale Klenner nemá tento svoj pocit podložený štatistikou alebo štúdiou, takže to ostáva pocitom a nie faktom (12).

 

6. „Lekári majú často slabé vedomosti o účinnej liečbe a spoliehajú sa na antitoxín, ktorý je však sám osebe riskantný. …antitoxín sa cirkuláciou nedostane ku postihnutým nervovým tkanivám, ledaže by sa podal rovno do nich, lenže inde nemá význam.“

Tak najprv si treba ujasniť, že čo je to TAT, TIG a IVIG.

TAT – tetanický antitoxín – protilátky proti tetanotoxínu získané z krvi zaočkovaného koňa

TIG – tetanický imunoglobulín – protilátky proti tetanotoxínu získané z krvi zaočkovaného človeka

(antitoxín = imunoglobulín = protilátka; v súvislosti s tetanom sa vžili vyššie uvedené názvy)

IVIG – (všetky) protilátky získané z krvi zaočkovaného človeka, ktoré okrem TIG obsahujú aj iné protilátky

TAT sa v rozvinutých krajinách, vrátane Slovenska, nepoužíva. Používa sa v niektorých rozvojových krajinách, pretože je lacnejší. U nás je prvou voľbou TIG, alternatívou môže byť IVIG. Pretože je TAT „z koňa“, po jeho aplikácii sa môžu relatívne často vyskytnúť anafylaktické reakcie alebo stav po česky zvaný „sérová nemoc“ (13). Anafylaktická reakcia vzniká cca v 20%, u 1% až anafylaktický šok (14). Výskyt týchto nežiaducich účinkov je po podaní TIG významne nižší (11 – viz dole, 15).

„inde nemá význam“ - to nie je pravda, pretože antitoxín má význam v krvnom obehu, kde inaktivuje voľný, na nervové tkanivo ešte nenaviazaný, tetanotoxín. V článkoch, na ktoré odkazuje Peter Tuhársky sa píše, že ak sa nepodá do nervového tkaniva, je „relatívne bezvýznamný“ (10, 12) – s tým sa už dá súhlasiť, pretože antitoxín nedokáže inaktivovať tetanotoxín, ktorý je už v nervovom tkanive, a preto je z tohto pohľadu bezvýznamný.

Aby bolo jasné, tu je princíp liečby tetanu:

V čase, keď pacient prichádza s prvými príznakmi tetanu k lekárovi, tetanotoxín sa už naviazal na nervové tkanivo, je v lymfatických cestách a cirkuluje v krvnom obehu, a je tvorený baktériami tetanu v mieste infekcie.

A preto je cieľom liečby:

1. inaktivovať cirkulujúci, ešte nenaviazaný, toxín – TIG, očkovanie

2. eliminácia zdroja produkcie toxínu – chirurgické ošetrenie rany + antibiotiká (metronidazol)

3. podporná liečba počas celého priebehu choroby – kontrola základných životných funkcií, v prípade zlyhania dýchania UPV, v prípade laryngospazmu (kŕč svalov hrtanu, ktorý môže spôsobiť udusenie) životzachraňujúca tracheostómia, kontrola a udržovanie stabilného krvného tlaku, zmiernenie kŕčov (diazepam), výživa, atď. (11 – viz dole, 16 – viz dole)

 

7. „Vitamín C inaktivuje tetanotoxín.“

Peter Tuhársky odkazuje na 5 štúdií. Z toho štúdia od Kligler-a (17) nehovorí o tom, že vitamín C inaktivuje tetanotoxín. Hovorí o tom, že vitamín C podporuje rast anaeróbnych baktérií (v štúdii clostridium welchii) in vitro („v skúmavke“). Ďalšou štúdiou z nich je štúdia od Schulze-ho (18), ktorá hovorí, že vitamín C v stredných dávkach inaktivoval tetanotoxín len trochu, pričom nízke a vysoké dávky tetanotoxín neinaktiovavali, práve naopak, u vyšších dávok sa toxicita tetanotoxínu zvýšila (pokus in vitro aj in vivo na myšiach). Tuhársky tak zahrnul aj štúdie, ktoré sú v rozpore s jeho tvrdením, resp. s ním nemajú nič spoločné.

 

8. „Zaočkovanosť proti tetanu teda neznamená, že osoba nedostane tetanus.“

To, že sa v aute pripútate pásmi neznamená, že si nerozfláknete ksicht pri autonehode. Peter Tuhársky prezentuje prípady tetanu u očkovaných, a preto má byť očkovanie ževraj na nič. Tieto prípady tetanu sú však drvivou menšinou všetkých prípadov tetanu (viz napr. nižšie), a preto takéto prezentovanie informácií nie je vôbec objektívne. Peter Tuhársky to vo svojej tvorbe robí permanentne (22, 23). Ak očkovaný aj dostane tetanus, má lepšiu prognózu ako neočkovaný (7, 11 – viz dole).

 

9. „Tento stav môže byť daný o.i. pofidérnym spôsobom, akým bola stanovená tzv. ochranná úroveň protilátok (0,01IU/ml) – podľa experimentov na morčatách, kde reprezentovala hranicu prežitia… „Ochranná“ úroveň bola odvtedy prehodnocovaná, nový „odhad“ je už 10-20× vyšší, čiže 0,1-0,2IU/ml. Istým spôsobom to vypovedá o úrovni vedy ohľadom účinnosti tetanovej vakcíny.“

U vitamínu C nie je stanovená žiadna podobná hladina. Tiež to istým spôsobom vypovedá o úrovni vedy ohľadom účinnosti vitamínu C v prevencii a liečbe tetanu.

Ďalej treba tiež pripomenúť, že niektoré testy zisťovania protilátok proti tetanu (napr. „klasická“ ELISA), ktoré boli použité aj v niektorých case-report-och tetanu u očkovaných, dávajú falošne vyššie hodnoty ako štandardné neutralizačné testy in vivo (11 – viz dole, 36). Práve kvôli týmto testom je (bola) stanovená vyššia „ochranná úroveň“ protilátok (11 – viz dole).

 

10. „Trhliny má totiž aj samotný teoretický základ očkovania proti tetanu: Tak ako tetanový antitoxín používaný pri liečbe, ani imunoglobulíny spôsobené očkovaním nezasahujú priamo v centrálnej nervovej sústave, kde by mohli viazať tetanický toxín, a nemôžu zabrániť ani transportu toxínu pozdĺž nervových vlákien.“

Trhliny sú v teoretických znalostiach Petra Tuhárskeho o tetane. Už to bolo načrtnuté vyššie, ale pre istotu ešte raz: pred tým, než vzniknú prvé príznaky generalizovaného tetanu, tetanotoxín je v krvnom obehu, kde môže byť zneutralizovaný (inaktivovaný) protilátkami z očkovania. Ak sa už tetanotoxín dostane do nervového systému, protilátky sa nemôžu uplatniť, a preto je prevencia (očkovanie) a postexpozičná profylaxia (podanie TIG a očkovania po zranení) oveľa dôležitejšia ako liečba už rozvinutého tetanu (11 – viz dole).

 

11. „Prirodzená imunita voči tetanu vzniká ústnym požitím tetanových spór a nie je závislá od hladiny protilátok, takže s mechanizmom očkovania nemá nič spoločného.“

Celé popletené. Autori 90 rokov starej štúdie, na ktorú sa Peter Tuhársky odvoláva (37), predpokladajú, že prirodzená imunita je „závislá“ od protilátok, lepšie povedané, dá sa zistiť pomocou koncentrácie protilátok v krvi. A to nie pomocou protilátok proti tetanotoxínu (ako pri očkovaní), ale pomocou protilátok proti baktériám clostridium tetani (proti jeho antigénom).

Uvažujme, ako vzniká tetanus:

1. clostridium tetani – 2. tetanotoxín – 3. klinický tetanus

Prirodzená imunita je „namierená“ hlavne proti prvému. Očkovanie navodzuje imunitu, ktorá je namierená proti druhému. Tento rozdiel medzi nimi nijako nepopiera to, že imunita po očkovaní je dostatočná na to, aby zabránila rozvoju klinického tetanu.

To, nakoľko je prirodzená imunita „dobrá“ a účinná, nie je možné pre nedostatok výskumu v tejto oblasti povedať. Z tých mála štúdií, ktoré sú k dispozícii (citované Petrom Tuhárskym), je možné povedať, že nie je dokonalá a absolútna (37, 38), podobne ako imunita po očkovaní. Prirodzenú imunitu proti tetanu majú len niektorí ľudia. Ak by sme chceli ochrániť aj ostatných, museli by sme ich nakŕmiť spórami tetanu. Znie to síce možno trochu nechutne, ale prečo nie. Avšak veľmi mi to pripomína očkovanie orálnou polio vakcínou (OPV – vakcína proti detskej obrne podávaná ústami) alebo očkovanie proti rotavírusom (podáva sa sirupček), takže sa obávam, že by antivaxeri začali preklínať aj samotnú „prirodzenú imunitu“ len kvôli tomu, že by sa jej hovorilo očkovanie a kvôli tomu, že by suspenzie spór tetanu boli vyrábané farmaceutickými firmami.

 

12. „5-ročná štúdia na kolónii opíc, často postihnutých tetanom, nepreukázala žiadny účinok tetanovej vakcíny.“

Táto štúdia (31) bola urobená na ostrove Cayo Santiago blízko Puerto Rica v Karibiku v rokoch 1976-1981. Na ostrove žijú len opice – makaky (32), a pre podobnosť s človekom sú študované výskumníkmi. Každoročne, najmä v období „ruje“, sa viaceré makaky zranili a dostali tetanus. letalita bola cca 85% (=bez akejkoľvek liečby, pre porovnanie s človekom v dnešnej dobe viz vyššie). Väčšina sa z nich udusila zaživa alebo zomreli „z vyčerpania“.

DangerMonkeySign - Copy

obrázok: miestna opica na ostrove Cayo Santiago pri nápise: nebezpečenstvo, tieto opice hryzú, súkromný majetok, nevstupujte

Zaočkovaná bola asi jedna polovica kohorty z roku 1973 asi jednou dávkou (presné dáta chýbajú). Napriek tomu, že niektoré makaky v tejto skupine mali protektívnu hladinu protilátok, mortalita na tetanus sa za sledované obdobie nelíšila od mortality neočkovaných kohort z rokov 1972 a 1974. Mohlo to byť spôsobené napr. kvôli malému počtu makakov skupinách alebo kvôli malej zaočkovanosti kohorty narodenej v roku 1973 (31).

Neskôr, v rokoch 1985-6 bola zaočkovaná drvivá väčšina makakov na ostrove. Dostali 2 dávky a niektoré aj preočkovanie. Tetanus bol eliminovaný, vyskytli sa len 2 prípady tetanu u neočkovaných makakov. Aj celková mortalita sa znížila. Považujem to za celkom kvalitný dôkaz účinnosti očkovania proti tetanu, pretože je to samotný efekt vakcíny a vplyv iných, skresľujúcich faktorov (confounding) je nepravdepodobný (makakom rany nikto chirurgicky neoštroval a nebola u nich aplikovaná ani profylaxia) (33, 34 – Tuhársky tieto štúdie neuvádza).

 

13. „Jej účinnosť (vakcíny) voči ochoreniu (tetanu) nebola nikdy vedecky preukázaná v štandardnej klinickej štúdii…“

Ok, takže zaočkujeme jednu skupinu a druhú nie, a potom obidvom pichneme smrtiacu dávku tetanotoxínu a budeme pozorovať, ako to dopadne. Napriek tomu, že je to etický nezmysel, predsa sa dvaja takí borci našli. Boli to Nemci Wolters a Dehmel, ktorí boli očkovaní a potom si pichli smrtiacu dávku tetanotoxínu. Prežili (11 – viz dole, 25 – viz dole).

Druhá možnosť je, že urobíme to isté, ale toxín im nepodáme. Počkám si, kým sa osoby v skupinách samé zrania a po určitom čase vyhodnotíme incidenciu (výskyt) tetanu v obidvoch skupinách. To sa vlastne robí v rámci epidemiologických prehľadov (surveillance) (3, 19), ktoré jednoznačne hovoria, že neočkovaní alebo nedostatočne očkovaní dostávajú tetanus častejšie, a ak ho  dostanú, majú horšiu prognózu ako očkovaní (11 – viz dole).

Pozrime sa aj na zaočkovanosť prípadov v britskej štúdii, ktorú v úvode cituje Peter Tuhársky (8). Na tetanus ochorelo 100 ľudí, z nich u 82 je známa zaočkovanosť. Z nich 78 úplne neočkovaní, 2 dostali len jednu dávku (nedostatočne očkovaní) a 2 boli kompletne očkovaní.

 

14. „Úplne automaticky sa akceptuje hypotéza, že tieto protilátky dokážu zabrániť ochoreniu; nebola vedecky dokázaná a ako už bolo uvedené, existujú kontrapríklady.“

Vedecky dokázaná bola. Hladina protilátok je významným korelátom imunity proti tetanu (11 – viz dole). To, že existujú vy-cherry-pick-ované kontrapríklady neznamená, že je hypotéza celá zlá (viz vyššie „pásy v aute“).

 

15.„…ak sa v bežnej praxi používa tetanová vakcína, potom neexistuje žiadny dôvod, prečo by sa nemal používať omnoho bezpečnejší a vedecky lepšie podložený vitamín C.“

Jablká s hruškami. Očkovanie je primárna prevencia a jeho účinnosť je vedecky podložená

1. štúdiami prevencie novorodeneckého tetanu očkovaním žien/matiek (vrátane 1 randomizovanej dvojito zaslepenej kontrolovanej štúdie),

2. tým, že sa očkovanie pričinilo na znížení incidencie tetanu a 

3. koreláciou imunogenity s protekciou (11 – viz dole).

O účinnosti svedčia aj vyššie uvedené epidemiologické prehľady (surveillance).

 

Účinnosť vitamínu C v prevencii tetanu je neznáma, a teda, nie je vedecky lepšie podložená.

Čo sa týka liečby tetanu vitamínom C, na tú sa detailne pozrela Cochrane metaanalýza z roku 2013 (42). Závery sú jasné:

1. odkaz pre prax: je nedostatok dôkazov na to, aby sa vitamín C odporúčal v praxi

2. odkaz pre výskum: sú potrebné ďalšie štúdie

 

Záver: Antivaxer Peter Tuhársky tak, ako ho poznáme (22, 23) – cherry-picking, dezinterpretácie štúdií, nedostatky základov infektológie, Dunning-Kruger efekt, protirečenia, citovanie literatúry bez ohľadu na jej kvalitu…

 

Zdroje:

  1. http://ulozto.cz/xbTwtY43/vitamin-c-liecba-pdf – verzia z 11.5.20156
  2. http://www.lovcisarlatanov.sk/vitamin-c-myty-a-fakty/
  3. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5203a1.htm
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3595250
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3820733
  6. http://emedicine.medscape.com/article/229594-overview#a6
  7. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/445102
  9. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/148506/Green-Book-Chapter-30-dh_103982.pdf
  10. http://www.vitaminc.co.nz/pdf/CLINICAL-GUIDE-TO-THE-USE-OF-VITAMIN-C-FREDERICK-KLENNER-MD.pdf
  11. Plotkin: Vaccines, 6th edition. 2013
  12. http://www.mv.helsinki.fi/home/hemila/CT/Klenner_1954_ch.pdf
  13. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Imunopatologick%C3%A1_reakce_III._typu
  14. http://jnnp.bmj.com/content/69/3/292.full
  15. https://www.bharatserums.com/product/emergency/TETGLOB%20Common%20Pack%20Insert%20for%20Domestic.pdf
  16. Ogunrin: Tetanus – a review of current concepts in management. 2009
  17. http://jb.asm.org/content/35/2/141.long
  18. http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF01777987
  19. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6012a1.htm
  20. http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/diseases/tetanus/hcp/tetwdmgmtc.pdf
  21. http://pediatrics.aappublications.org/content/109/1/e2.full.pdf
  22. http://hbockovanie.blogspot.sk/2014/06/par-poznamok-ku-kolektivnej-imunite-1.html
  23. http://hbockovanie.blogspot.de/2014/11/rubeola-dezinformacna-kalamita-v.html
  24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728640
  25. Baschieri: Innovation in vaccinology. 2012
  26. http://www.census.gov/popest/data/national/totals/1990s/tables/nat-agesex.txt
  27. http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tscoveragedtp3.html
  28. http://en.wikipedia.org/wiki/Vaccine_efficacy
  29. http://www.infoplease.com/ipa/A0884102.html
  30. https://www.facebook.com/bezpecne.ockovanie/photos/a.147311735463064.1073741828.146752628852308/230640390463531/?type=1&permPage=1
  31. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajp.1350030103/abstract
  32. http://www.blurb.com/books/898239-cayo-santiago-macaques-images
  33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16786523
  34. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajp.1350150203/abstract
  35. https://www.facebook.com/bezpecne.ockovanie/photos/a.147311735463064.1073741828.146752628852308/181919442002293/?type=1&permPage=1
  36. http://www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/DTP.htm#8
  37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19869129
  38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19868740
  39. http://www.ratioblog.de/entry/die-140-suenden-der-anita-petek-dimmer
  40. https://www.psiram.com/ge/index.php/Anita_Petek-Dimmer
  41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24226506
  42. http://www.zradielko.sk/2014/03/preco-osobna-skusenost-nie-je-dostatocny-dokaz/
  43. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3223
  44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15908611
  45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17272598
  46. Štork: Dermatovenerologie. 2008